IRDAI (Insurance Fraud Monitoring Framework) Guidelines, 2025

संदर्भ: आईआरडीएआई/आईआईडी/जीडीएल/विविध/112/10/2025

Ref: IRDAI/IID/GDL/MISC/112/10/2025 वदन ंक/Date: 09.10.2025 भारतीय बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण (बीमा िोखािडी विगरािी रूपरेखा) विशावििेश, 2025 Insurance Regulatory and Development Authority of India (Insurance Fraud Monitoring Framework) Guidelines, 2025 बीम अवधवनयम, 1938 की ध र 34 और बीम विवनय मक और विक स प्र वधकरण अवधवनयम, 1999 की ध र 14(1) के अंतर्भत प्रवतष्ठ वित शक्ति क प्रयोर् करते हुए, ये वदश वनदेश धोख धडी से उत्पन्न होनेि ले जोक्तखमो ं क सम ध न और प्रबंधन करने के वलए बीम कत भओ ं और वितरण म ध्यमो ं के द्व र वकये ज नेि ले उि यो ंसे संबंवधत विवनय मक रूिरेख देने के वलए ज री वकये ज ते हैं।

1. संविप्त िाम, प्रयोज्यता और प्रारंभ

1.1 ये वदश वनदेश र् रतीय बीम विवनय मक और विक स प्र वधकरण (बीम धोख धडी वनर्र नी रूिरेख ) वदश वनदेश, 2025 कहल एँर्े।

1.2 ये वदश वनदेश सर्ी बीम कत भओ ं और वितरण म ध्यमो ं िर ल र्ू होर्ं े जब तक अन्यथ विवनवदभष्ट नही ंवकय ज त ।

1.3 ये वदश वनदेश 1 अप्रैल, 2026 से प्रिृत्त होर्ं े।

2. उद्देश्य समूचे बीम उद्योर् में प्रर् िी ढंर् से धोख धडी जोक्तखमो ंको रोकने, उनक वनि रण करने, उनकी िहच न करने, उनकी सूचन देने और उनक प्रवतक र करने के वलए एक व्य िक रूिरेख स्थ वित करन । इन वदश वनदेशो ंक लक्ष्य धोख धडी के विरुद्ध इस क्षेत्र की आघ त-सहनीयत में िृक्तद्ध करन , सत्यवनष्ठ की संस्कृ वत को प्रोत्स वहत करन , ि वलसीध रको ंके वहतो ंक संरक्षण करन , वित्तीय क्तस्थरत को सुरवक्षत करन और जनत के विश्व स को बन ये रखन ।

3. पररभाषाएँ पृष्ठ/Page 1 / 193.1 “बीम धोख धडी” (इन वदश वनदेशो ं में इसके ब द “धोख धडी” के रूि में उक्तिक्तखत) से धोख धडी करनेि ले वकसी एक िक्षक र के वलए य अन्य संबंवधत िक्षक रो ंके वलए; बेईम न य अिैध उि यो ं के म ध्यम से ल र् प्र प्त करने के वलए उविष्ट क यभ य चूक अवर्प्रेत होर् , वजनमें वनम्नवलक्तखत श वमल हैं िरंतु जो के िल इन्ी ंतक सीवमत नही ंहैं :

 वनवधयो ंक दुविभवनयोजन करन  वकसी वित्तीय य अन्य प्रक र के वनणभय / लेनदेन से संबंवधत एक य उससे अवधक महत्विूणभ तथ्ो ंको ज नबूझकर अयथ थभ रूि में प्रस्तुत करन / विि न / प्रकट न करन  न्य स य वकसी विश्व स-संबंध के द वयत्व, िद क दुरुियोर् करन ।

3.2 ल ल ध्वज संके तक (रेड फ्लैर् इंवडके टर) य आरएफआई से एक संर्ि चेत िनी क संके त अवर्प्रेत है, जो वकसी संर् वित धोख धडी की ओर संके त करत है तथ आर्े वकसी तथ्, घटन , वििरण य द िे की ज ँच-िडत ल य विश्लेषण की अिेक्ष य तो अके ले य अन्य संके तको ंके स थ करत है।

3.3 स इबर य नये जम ने की धोख धडी (न्यू एज फ्र ड) से वडवजटल य नये जम ने की प्रौद्योवर्वकयो ंक उियोर् करते हुए की र्ई कोई बीम संबंधी धोख धडी अवर्प्रेत है।

3.4 वितरण म ध्यमो ंक अथभ िही होर् जो उसके वलए आईआरडीएआई (ि वलसीध रको ंके वहतो ं क संरक्षण और बीम कत भओ ं के संबद्ध क यभ) विवनयम, 2024 के खंड 5 के उि-खंड (8) के अंतर्भत वनवित वकय र्य है।

3.5 इन वदश वनदेशो ं में प्रयुि और अिररर् वषत, िरंतु बीम अवधवनयम, 1938 (1938 क 4), बीम विवनय मक और विक स प्र वधकरण अवधवनयम, 1999 (1999 क 4) में िररर् वषत शब्ो ं और अवर्व्यक्तियो ं के अथभ िही होर्ं े जो उन अवधवनयमो,ं उन अवधवनयमो ं के अधीन ज री वकये र्ये वनयमो,ं विवनयमो,ं वदश वनदेशो,ं जैसी क्तस्थवत हो, में उनके वलए वनध भररत वकये र्ये हैं।

4. िोखािवडयो ंका िगीकरण

4.1 प्रत्येक बीम कत भ वनम्नवलक्तखत श्रेवणयो ंके अनुस र ऐसी धोख धवडयो ंको रोकने, उनक वनि रण करने, उनकी िहच न करने, उनकी सूचन देने और उनक प्रवतक र करने; एिं उनकी ररिोटभ करने के वलए अिने सर्ी क यो के संबंध में उियुि प्रण वलय ँ और प्रविय एँ स्थ वित करेर् ाः पृष्ठ/Page 2 / 194.1.1. आंतररक िोखािडी़ीः कमभच ररयो ं और / य िररष्ठ प्रबंधन सवहत, आंतररक स्ट फ को संबद्ध करनेि ली धोख धडी।

4.1.2. वितरण माध्यम िोखािडी़ीः वितरण म ध्यमो ंको संबद्ध करनेि ली धोख धडी।

4.1.3. पाविसीिारक िोखािडी और/या िािा िोखािडी़ीः बीम ि वलसी की खरीद, सविभवसंर्, अथि द ि करने के दौर न किरेज य र्ुर्त न प्र प्त करने में वकसी व्यक्ति/ वकन्ी ंव्यक्तियो ंको संबद्ध करनेि ली धोख धडी।

4.1.4. बाहरी िोखािडी़ीः ब हरी िक्षक रो ं/ सेि प्रद त ओ ं / वििे त ओ ं आवद को संबद्ध करनेि ली धोख धडी।

4.1.5. साम्य िोखािडी या संश्लिष्ट िोखािडी़ीः उियुभि श्रेवणयो ंमें एक य उससे अवधक धोख धडी करनेि लो ंके बीच वमलीर्र्त को संबद्ध करनेि ली धोख धडी।

5. िोखािडी जोश्लखम प्रबंि रूपरेखा

5.1. प्रत्येक बीम कत भ धोख धडी के वलए शून्य सवहष्णुत क लक्ष्य रखेर् तथ अिने व्यिस य के प्रोफ इल को बीम धोख धवडयो ं को रोकने, उनक वनि रण करने, उनकी िहच न करने, उनकी सूचन देने और बीम धोख धवडयो ंक प्रवतक र करने के वलए समथभ बन ने हेतु उसके प्रवत संिेदनशील उियुि धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख को अिश्य ल र्ू करेर् ।

5.2. बीम कत भ की जोक्तखम प्रबंध सवमवत (आरएमसी) धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख के प्रर् िी क य भन्वयन और वनरीक्षण (ओिरस इट) के वलए उत्तरद यी होर्ी।

5.3. उि धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख बीम कत भ के व्यिस य के स्वरूि, आक र, जोक्तखम प्रोफ इल, समग्र व्यिस य क यभनीवत, उत्प दो,ं वितरण म ध्यमो,ं प्रौद्योवर्की अिसंरचन , तथ बीम कत भ द्व र वकये ज नेि ले विवर्न्न क यभकल िो ं सवहत, वकसी र्ी अन्य ल र्ू म नदंड (िैर मीटर) को ध्य न में रखते हुए बीम कत भ के व्यिस य के वलए विवशष्ट होर्ी। अन्य ब तो ंके स थ-स थ इसमें वनम्नवलक्तखत श वमल होर्ं े:

5.3.1. बोर्ड अिुमोवित िोखािडी-वििारक िीवत़ीः उि बोडभ-अनुमोवदत धोख धडी- वनि रक नीवत बीम कत भ के व्यिस य और क यभकल िो ंके समस्त िररच लनो ंके वलए सुसंर्त होर्ी। बीम कत भ ऐसी नीवत की समीक्ष वनयवमत रूि से, कम से कम ि वषभक तौर िर, करेर् तथ इसमें अन्य ब तो ंके स थ-स थ वनम्नवलक्तखत श वमल होर्ं ेाः क) ल ल ध्वज संके तक, जैसे ल र्ू हो।ं पृष्ठ/Page 3 / 19ख) विवर्न्न क यभकल िो ं के अंतर्भत धोख धडी की प्रत्येक श्रेणी में धोख धडी को रोकने, उसक वनि रण करने, उसकी िहच न करने, उसकी सूचन देने और उसक प्रवतक र करने के वलए िय भप्त प्रविय एँ। र्) अवर्वनध भररत संिेदनशील िदो ं के क यों सवहत, सर्ी संर्त क यों के वलए द वयत्वो,ं प्र वधक रो ंक प्रत्य योजन। घ) िहच न से प्रवतक र तक आंतररक प्रवतितभन क ल (टीएटी) सवहत, धोख धडी ज ँच-िडत ल की प्रविय , धोख धडी की घटन ओ ं की सूचन देने के वलए प्र वधकृ त अवधक री तथ ररिोटभ की प्रस्तुवत। ङ) धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख क अनुि लन न करने की क्तस्थवत में तथ धोख धडी-कत भओ ंके विरुद्ध उियुि क रभि ई के वलए व्यिस्थ । च) प्रर् िी ढंर् से अिने क यभ संच वलत करने के वलए धोख धडी वनर्र नी यूवनट के वलए उियुि और िय भप्त संस धन। ि) स्ट फ की र्ती और वििे त ओ ं के वनयोजन के वलए समुवचत स िध नी की प्रविय एँ। ज) “अप्र प्त” बीम धोख धडी िहच न अिसरो ं क ित लर् ने के वलए समीक्ष प्रविय । झ) सूचन प्रद त य मुखवबर (क्तिसल ब्लोअर) संरक्षण नीवत

5.3.2. िोखािडी विगरािी सवमवत

5.3.2.1. प्रत्येक बीम कत भ वनम्नवलक्तखत को स्थ वित करेर् ाः क) धोख धडी वनर्र नी सवमवत (एफएमसी) जो बीम कत भ के अंदर धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख को िररच वलत करने तथ धोख धडी की रोक-थ म, वनि रण, िहच न, ररिोवटिंर् और प्रवतक र को सुवनवित करने के वलए उियुि रूि में अन्य क यभकल िो ं क ियभिेक्षण करने के वलए वजम्मेद र होर्ी। ख) आंतररक लेख -िरीक्ष से स्वतंत्र, एक धोख धडी वनर्र नी यूवनट (एफएमयू), जो एफएमसी को उसके क यों के वनिभहण में समथभन देर् और एफएमसी द्व र सुझ ये र्ये उि यो ं क प्रर् िी क य भन्वयन करने के वलए उसकी सह यत करेर् । पृष्ठ/Page 4 / 195.3.2.2. एफएमसी की संरचिा़ीः एफएमसी क) एफएमसी की अध्यक्षत एक के एमिी के द्व र की ज एर्ी तथ इसमें संबंवधत विर् र्ो ं से िररष्ठ प्रवतवनवध श वमल होर्ं े, जैसे जोक्तखम-अंकन, द िे, विवध अथि आिश्यक समझे र्ये रूि में कोई अन्य विर् र्। ख) एफएमसी अिने प्रर् िी क यभच लन के वलए अिेक्ष नुस र उि-सवमवतय ँ बन सकती है। र्) अिनी संरचन और क यभच लन में वहतो ंके संघषभ से बचेर्ी।

5.3.2.3. एफएमसी के कायड़ीः एफएमसी अन्य ब तो ंके स थ-स थ: क) अनुर्िो ं के आध र िर, विवर्न्न क यों के संबंध में धोख धडी जोक्तखम प्रबंध िर उियुि उि य सुझ येर्ी और उन्ें वनयवमत रूि से अद्यतन करेर्ी। ख) धोख धडी के उद हरणो ं य संदेहो ं के वलए तत्परत िूणभ प्रवतविय ओ ं क ियभिेक्षण करेर्ी। र्) धोख धडी के प्रत्येक उद हरण से संबंवधत समस्त संर्त ब्योरे क अनुरक्षण करेर्ी। घ) धोख धडी के म मलो ं क अनुसरण करने के वलए उद्योर् के समकक्ष यो ं / वनक यो,ं विवध प्रितभन एजेंवसयो ंऔर विवनय मक वनक यो ंके स थ सहयोर् को सुस ध्य बन येर्ी तथ ज्ञ त धोख धडी योजन ओ ंऔर उनके कत भओ ंके संबंध में सूचन / आसूचन को स झ करेर्ी। ङ) वििले अनुर्िो,ं उर्रती प्रिृवत्तयो ंऔर ल ल ध्वज (संकट-सूचक) संके तको ं (आरएफआई), आवद क उियोर् करते हुए, धोख धडी के वलए समूची व्य िस वयक व्यिस्थ ओ ं और र्वतविवधयो ं में संर् वित असुरवक्षतत ओ ं की िहच न करने के वलए ि वषभक व्य िक धोख धडी जोक्तखम वनध भरण क संच लन करेर्ी। च) धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख के सुध र और अनुकू लन के वलए क्षेत्रो ंकी िहच न करेर्ी।

5.3.2.4. ररपोवटिंग अपेिाएँ : एफएमसी: पृष्ठ/Page 5 / 19क) बीम कत भ िर धोख धडी के वित्तीय प्रर् ि सवहत, अिने क यभकल िो,ं वनष्कषों और वसफ ररशो ंिर आरएमसी को वतम ही ररिोटें प्रस्तुत करेर्ी। ख) आरएमसी के म ध्यम से वनदेशक बोडभ के समक्ष ि वषभक व्य िक धोख धडी जोक्तखम वनध भरण की ररिोटभ प्रस्तुत करेर्ी। र्) सर्ी आंतररक धोख धवडयो ं के विषय में आरएमसी के अवतररि, लेख - िरीक्ष सवमवत को ररिोटभ देर्ी।

5.4 िोखािडी जोश्लखम की पहचाि, न्यूिीकरण और विगरािी

5.4.1. धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख के प्रर् िी क य भन्वयन के वलए, बीम कत भ धोख धडी जोक्तखमो ंकी िहच न और उनक वनध भरण करने के वलए उियुि उि य ल र्ू करेंर्े। व्यिस य की व्यिस्थ ओ,ं क यभकल िो,ं वििले अनुर्ि, प्रिृवत्तयो ंआवद के आध र िर, बीम कत भ धोख धवडयो ंकी िहच न के वलए, जैस ल र्ू हो, ल ल ध्वज (संकट सूचक) संके तको ं (आरएफआई) की िहच न करेंर्े तथ उन्ें अिने िररच लनो ं में उियुि रूि में सम विष्ट करेंर्े। धोख धडी की िहच न करने में उनकी वनरंतर सुसंर्वत और प्रर् ि त्मकत के वलए ऐसे आरएफआईएस की समीक्ष वनयवमत रूि से की ज एर्ी। (वटप्पणीाः बीम धोख धडी संबंधी आईएआईएस एक्तिके शन िेिर में आरएफआई के उद हरणो ंक संदर्भ वदय ज सकत है।)

5.4.2. यह सुवनवित करने के वलए वक िहच न वकये र्ये धोख धडी जोक्तखमो ंक न्यूनीकरण वकय र्य है, बीम कत भ धोख धडी की प्रत्येक श्रेणी के संबंध में उियुि वनयंत्रण उि य ल र्ू करेंर्े।

5.4.3. बीम कत भ धोख धडी के वलए दोषी ठहर ये र्ये अथि धोख धडी क प्रय स करते हुए ि ये र्ये व्यक्तियो ंक घटन डेट बेस रखने, धोख धडी जोक्तखम वनर्र नी रूिरेख के अनुि लन के वलए धोख धडी-संिेदी लेख -िरीक्ष एँ संच वलत करने, वितरण म ध्यमो ं से व्यिस य की प्रिृवत्तयो ंक ित लर् ने, धोख धडी वनि रण उि यो ंके अनुि लन के वलए लर् त र वििे त ओ ंके क यभकल िो ंऔर संविद र्त द वयत्वो ंकी वनर्र नी करने, धोख धडी की िहच न और वनि रण करने के वलए ग्र हको ं के िररि दो ं और वशक यतो ंक विश्लेषण करने सवहत, धोख धडी जोक्तखमो ंकी वनर्र नी और समीक्ष के वलए उियुि उि य ल र्ू करेंर्े। पृष्ठ/Page 6 / 196. साइबर या िये जमािे की िोखािडी (न्यू एज फ्रार्)

6.1. स इबर य नये जम ने की धोख धडी क वनि रण करने के वलए, बीम कत भ अन्य ब तो ंके स थ-स थ वनम्नवलक्तखत क यभ करेर् ाः

6.1.1. विकवसत हो रही स इबर धोख धवडयो ं और आशंक ओ ं के विरुद्ध संरक्षण के वलए सुदृढ़ स इबर सुरक्ष ढ ँच स्थ वित करेर् और क य भक्तन्वत करेर् ।

6.1.2. धोख धडी जोक्तखम प्रबंध के वलए प्रण वलयो ं और प्रविय ओ ं की वनरंतर वनर्र नी करेर् और उन्ें मजबूत करेर् , जैसे डेट बेस, ग्र हक सत्य िन, और प्रिेश/िहुँच वनयंत्रण।

6.1.3. विवर्न्न बीम व्यिस य व्यिस्थ ओ ं में स इबर धोख धडी जोक्तखमो ंक प्रबंध करने के वलए सुसंर्त जोक्तखम और प्रौद्योवर्कीर्त विशेषज्ञत से युि एक टीम क उियोर् करेर् ।

7. बीमा सूचिा ब्यूरो (आईआईबी)

7.1. यह सुवनवित करने के वलए वक बीम कत भओ ं के ि स उिलब्ध डेट क उियोर् बीम क्षेत्र में धोख धवडयो ं को रोकने के वलए प्रर् िी रूि में वकय ज ए, सर्ी बीम कत भ धोख धडी क मुक बल करने तथ ि वलसीध रको ंऔर सर्ी वहतध रको ंके वहतो ंक संरक्षण करने के वलए, आईआईबी द्व र उिलब्ध कर ई र्ई धोख धडी वनर्र नी प्रौद्योवर्की रूिरेख में र् र् लेंर्े, जैस वक उनके व्यिस यो ंके वलए ल र्ू हो।

7.2. आईआईबी उद्योर्-व्य िी डेट बेस के म ध्यम से बीम उद्योर् के अंदर प्रय स वकये र्ये, संदेह वकये र्ये और सूवचत वकये र्ये धोख धडीिूणभ क यभकल िो ं के संबंध में समय िर आशंक आसूचन की स झेद री को सुस ध्य बन येर् । उि िेटफ मभ के प्रर् िी होने के वलए, बीम कत भ क विच र वकये वबन ि वलवसध रको ंकी िहच न करने के वलए उियुि व्यिस्थ अिन ई ज एर्ी, जैसे विवशष्ट िहच न।

7.3. सर्ी बीम कत भ क ली सूची में दजभ वितरण म ध्यमो,ं अस्पत लो,ं अन्य िक्ष वििे त ओ ं और धोख धडी करनेि लो ंक वििरण आईआईबी को स झ करेंर्े तथ आईआईबी धोख धडी के क यभकल िो ं के ररक डभ से युि लोर्ो ं की संबद्धत को रोकने के द्व र बीम क्षेत्र की पृष्ठ/Page 7 / 19विश्वसनीयत की रक्ष करने के वलए ऐसे समस्त वििरण से संबंवधत सतकभ त र्ंड र (ररिोवजटरी) क अनुरक्षण करेर् ।

7.4. आईआईबी, जीिन बीम िररषद और स ध रण बीम िररषद के स थ संयुि िर मशभ करने के ब द, अनुरवक्षत वकये ज नेि ले सतकभ त र्ंड र क आिश्यक वििरण सूवचत करने के वलए विवशष्ट िहच न, प्रविय और समय-सीम एँ अिन येर् ।

8. पुिबीमा व्यिसाय के विए रूपरेखा िुनबीम व्यिस य अथि बीम व्यिस य क अध्यिभण करनेि ले बीम कत भ प्रवतिक्षक रो ं के ि स विद्यम न धोख धडी जोक्तखम प्रबंध प्रण वलयो ंको समझने के द्व र धोख धडीिूणभ द िो ंके प्रवत अिने एक्सिोज़र को कम कर सकते हैं। तदनुस र, ये वदश वनदेश आिश्यक िररितभनो ं सवहत िुनबीम व्यिस य के संबंध में ल र्ू होते हैं। एफआरबी अिनी मूल संस्थ के मेजब न (होस्ट) अवधक र-क्षेत्र द्व र वनध भररत रूिरेख अथि यह ँ दी र्ई रूिरेख , जो र्ी अवधक व्य िक हो, क क य भन्वयन करेंर्ी।

9. वितरण माध्यमो ंके विए रूपरेखा धोख धडी वनि रण के प्रवत एक व्य िक दृवष्टकोण सुवनवित करने के वलए, यह अत्य िश्यक है वक वितरण म ध्यम र्ी अिने व्यिस य के आक र और जोक्तखम प्रोफ इल के अनुरूि एक उियुि धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख स्थ वित करें।

10.1 मध्यिती और बीमा मध्यिती (व्यश्लियो ंके विए छोडकर)

10.1.1. मध्यिती और बीम मध्यिती संर् वित प्रक रो ं और धोख धवडयो ं के प्रर् ि सवहत, अिने संर्ठन के प्रवत धोख धडी जोक्तखम की िहच न करें और उसे समझें तथ धोख धवडयो ंके प्रवत अिनी असुरवक्षतत ओ ं को कम करने के वलए कदम उठ एँ।

10.1.2. मध्यिवतभयो ं और बीम मध्यिवतभयो ं के बोडभ और िररष्ठ प्रबंधन उियुि और िय भप्त धोख धडी जोक्तखम प्रबंध रूिरेख स्थ वित करने के वलए वजम्मेद र होर्ं े तथ ाः

10.1.2.1 धोख धवडयो ंको रोकने, उनक वनि रण करने, उनकी िहच न करने, उन्ें सूवचत करने और उनक प्रवतक र करने के वलए आतररक नीवतय ँ, प्रविय एँ और वनयंत्रण ल र्ू करें। पृष्ठ/Page 8 / 1910.1.2.2 अिने संबंवधत विवनयमनकत भ की नीवत और रूिरेख क अनुसरण करें तथ यवद उनक प्र थवमक व्यिस य बीम को िोडकर कोई अन्य व्यिस य है तो बीम व्यिस य के वलए विवशष्ट अवतररि वनयंत्रण क अनुिूरण करें।

10.1.2.3 ऐसी नीवतय ँ बन ते समय खंड 4 के अंतर्भत उक्तिक्तखत धोख धवडयो ंके प्रक रो ं और जैस ल र्ू हो, संर्त ल ल ध्वज (संकट सूचक) संके तको ंको ध्य न में रखें।

10.1.2.4 जब र्ी धोख धडी क संदेह हो जो बीम कत भ को र्ी प्रर् वित कर सकती है, संबंवधत बीम कत भ को सूवचत करने के वलए एक व्यिस्थ ल र्ू करें तथ सर्ी संर्त वििरण उिलब्ध कर एँ।

10.1.2.5 आंतररक नीवतय ँ बन ते समय कम से कम वनम्नवलक्तखत को सक्तम्मवलत करें : क) कमभच ररयो ंको वशक्षण, ज र्रूकत और प्रवशक्षण ख) धोख धवडयो ंके वलए ज ँच-िडत ल और आंतररक ररिोवटिंर् संरचन र्) विवध प्रितभन एजेंवसयो ं (एलईएएस) को धोख धवडयो ं की सूचन देने के वलए प्रविय ,एलईएएस की अिेक्ष एँ िूरी करने के वलए उवचत समन्वय, तथ धोख धवडयो ंके अंवतम वनिट न के वलए एलईएएस और/य न्य य लय के स थ अनुितभन घ) कमभच ररयो/ं वििे त ओ ं को वनयुि करने के वलए समुवचत स िध नी की प्रविय एँ ङ) सूचन प्रद त /मुखवबर (क्तिसल ब्लोअर) नीवत

10.2 वितरण माध्यम (जो 10.1 के अंतगडत सश्लिवित िही ंहैं):

10.2.1 वितरण म ध्यम (जो 10.1 के अंतर्भत सक्तम्मवलत नही ं हैं) बीम कत भ की धोख धडी-रोधी नीवतयो,ं प्रविय ओ ंऔर वनयंत्रणो ंक अनुि लन करेंर्े।

10.2.2 जब र्ी धोख धडी क संदेह हो जो बीम कत भ को र्ी प्रर् वित कर सकती है, उसकी सूचन बीम कत भ को सर्ी संबंवधत ब्योर प्रस्तुत करते हुए दी ज एर्ी।

11. प्रवशिण, वशिा और जागरूकता प्रवशक्षण, वशक्ष और ज र्रूकत धोख धडी-वनि रण के प्रय सो ं में महत्विूणभ हैं। इस संबंध में, बीम कत भ, मध्यिती और बीम मध्यिती, जैस ल र्ू हो, वनम्नवलक्तखत क संच लन करेंर्ेाः पृष्ठ/Page 9 / 1911.1 ि वलसीध रको ंऔर जनस ध रण को धोख धडी के जोक्तखम के ब रे में और कै से उसे रोकन च वहए और उसके विरुद्ध संरक्षण कै से वदय ज न च वहए, इसके ब रे में वशवक्षत करने के वलए वनयवमत धोख धडी ज र्रूकत क यभिम।

11.2 आिवधक प्रवशक्षण क यभिम, जैस उियुि होाः

11.2.1 कमभच ररयो ंतथ बोडभ सदस्ो ंसवहत िररष्ठ प्रबंधन के वलए संच वलत वकये ज रहे क यों के संबंध में।

11.2.2 धोख धडी जोक्तखम प्रबंध के संबंध में वितरण म ध्यमो ंके वलए।

12. ररपोवटिंग

12.1 बीम कत भ धोख धडी की घटन ओ ं की सूचन विवध प्रितभन एजेंवसयो ं और/य अन्य संबंवधत एजेंवसयो ंको प्रयोज्य विवधयो ंके अधीन देंर्े।

12.2 बीम कत भ वित्तीय िषभ की सम क्तप्त से 30 वदन के अंदर अनुबंध I में वदये र्ये फ मभ एफएमआर- 1 में प्र वधकरण के ि स ि वषभक वििरण फ इल करेंर्े।

12.3 आईआरडीएआई द्व र िंजीकृ त वितरण म ध्यमो ं के द्व र धोख धडी की ज ने की क्तस्थवत में, बीम कत भ उि विषय को तत्परत िूिभक उच्च स्तर िर ले ज एर् और आईआरडीएआई को अविलंब सूवचत करेर् ।

13. विरसि और बचत

13.1 ये वदश वनदेश प्रिृत्त होने के उिर ंत, संदर्भाः आईआरडीए/एसडीडी/विविध/सीआईआर/009/ 01/2013 वदन ंक 21 जनिरी, 2013 के अनुस र ज री वकये र्ये बीम धोख धडी वनर्र नी रूिरेख को वनरस्त करेंर्े।

13.2 जब तक इन वदश वनदेशो ं के द्व र अन्यथ व्यिस्थ नही ं की ज ती, ऊिर खंड 13.1 में उक्तिक्तखत बीम धोख धडी वनर्र नी रूिरेख के संबंध में वकये र्ये वकसी र्ी क यभ अथि वकये र्ये रूि में अथभ रखनेि ली अथि की र्ई वकसी र्ी क रभि ई के संबंध में समझ ज एर् वक िह इन वदश वनदेशो ंके तदनुरूिी उिबंधो ंके अधीन वकय र्य है अथि की र्ई है। पृष्ठ/Page 10 / 19In exercise of power enshrined under Section 34 of Insurance Act, 1938 and Section 14(1) of Insurance Regulatory and Development Authority Act 1999, these Guidelines are issued to provide regulatory framework on measures to be taken by Insurers and Distribution Channels to address and manage risks emanating from fraud.

1. Short Title, Applicability and Commencement

1.1. These Guidelines may be called the Insurance Regulatory and Development Authority of India (Insurance Fraud Monitoring Framework) Guidelines, 2025

1.2. These guidelines shall be applicable to all insurers and distribution channels unless otherwise specified

1.3. These guidelines shall come into force from 1st April, 2026.

2. Objective To establish a comprehensive framework in order to deter, prevent, detect, report and remedy fraud risks effectively across the insurance industry. These guidelines aim to enhance the sector’s resilience against fraud, foster a culture of integrity, protect policyholders' interests, safeguard financial stability and maintain public trust.

3. Definitions

3.1. “Insurance Fraud” (hereinafter referred to as ‘Fraud’) shall mean an act or omission intended to gain advantage through dishonest or unlawful means, for a party committing the fraud or for other related parties; including but not

limited to:  Misappropriating funds;  Deliberately misrepresenting/concealing/not disclosing one or more material facts relevant to any decision / transaction, financial or otherwise  Abusing responsibility, position of trust or a fiduciary relationship.

पृष्ठ/Page 11 / 193.2 Red Flag Indicator or RFI means a possible warning sign, that points to a potential fraud and may require further investigation or analysis of a fact, event, statement, or claim, either alone or with other indicators.

3.3 Cyber or New Age Fraud means any insurance fraud carried out using digital or new age technologies.

3.4 Distribution Channels shall have the same meaning assigned to it under sub clause (8) of clause 5 of IRDAI (Protection of Policyholders’ Interests and Allied Matters of Insurers) Regulations, 2024.

3.5 Words and expressions used and not defined in these guidelines but defined in the Insurance Act, 1938 (4 of 1938), Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (41 of 1999) shall have the meanings respectively assigned to them in those Acts, Rules, Regulations, Guidelines issued under those Acts, as the case may be.

4. Classification of Frauds

4.1. Every insurer shall establish appropriate systems and processes across its functions to deter, prevent, detect, report and remedy frauds; and report such

frauds according to the following categories:

4.1.1. Internal Fraud: Fraud involving internal staff, including employees and / or senior management.

4.1.2. Distribution Channel Fraud: Fraud involving distribution channels.

4.1.3. Policyholder Fraud and/or Claims Fraud: Fraud involving any person(s), in obtaining coverage or payment during the purchase, servicing, or claim of an insurance policy.

4.1.4. External Fraud: Fraud involving external parties’ / service providers / vendors etc.

4.1.5. Affinity Fraud or Complex Fraud: Fraud involving collusion among one or more fraud perpetrators in the above categories.

5. Fraud Risk Management Framework पृष्ठ/Page 12 / 195.1. Every insurer shall target for zero tolerance for fraud and must put in place appropriate fraud risk management framework sensitive to its business profile to enable it to deter, prevent, detect, report and remedy insurance frauds.

5.2. The Risk Management Committee (RMC) of the insurer shall be responsible for effective implementation and oversight of the fraud risk management framework.

5.3. The fraud risk management framework shall be specific to the insurer’s business considering the nature of business, size, risk profile, overall business strategy, products, distributions channels, technology infrastructure, and any other applicable parameter including various activities carried out by the insurer. It shall inter-alia include:

5.3.1. Board approved Anti-Fraud Policy: The Board approved Anti-Fraud Policy shall be relevant to the entire operations of the insurer’s business and activities. The insurer shall review such policy regularly, at least annually, and it shall, inter-alia, include:

a) red flag indicators, as applicable. b) adequate procedures to deter, prevent, detect, report and remedy fraud in each category of fraud across various activities c) responsibilities, delegation of authorities for all relevant functions including for identified sensitive posts d) fraud investigation process, including internal turnaround times from identification to remedy, designated officer(s) for reporting incidents of fraud and report submission e) mechanism for appropriate action in case of non-compliance to the fraud risk management framework and against the fraud perpetrators f) appropriate and adequate resources to the Fraud Monitoring Unit to carry out its functions effectively.

g) due diligence procedures for staff recruitment and vendor engagement h) review process to identify "missed" insurance fraud detection opportunities पृष्ठ/Page 13 / 19i) whistle blower protection policy

5.3.2. Fraud Monitoring Committee

5.3.2.1. Every insurer shall establish: a) a Fraud Monitoring Committee (FMC) which shall be responsible for operationalizing the Fraud risk management framework within the insurer and oversee activities, as appropriate, to ensure fraud deterrence, prevention, detection, reporting and remedying.

b) a Fraud Monitoring Unit (FMU), independent from internal audit, to support FMC in discharging its functions and effective implementation of measures suggested by FMC.

5.3.2.2. Composition of the FMC: The FMC: a) shall be headed by a KMP and include senior representatives from relevant departments, such as underwriting, claims, legal or any other department as deemed necessary.

b) may form subcommittees, as required, for its effective functioning. c) shall avoid conflicts of interest in its composition and functioning.

5.3.2.3. Functions of the FMC: The FMC shall, inter alia: a) recommend and regularly update, based on experiences, appropriate measures on fraud risk management to various functions. b) oversee prompt responses to instances or suspicions of fraud c) maintain all relevant details pertaining to each instance of fraud d) facilitate collaboration with industry peers / bodies, law enforcement agencies and regulatory bodies to pursue cases of fraud and share information / intelligence on known fraud schemes and perpetrators.

पृष्ठ/Page 14 / 19e) conduct an Annual Comprehensive Fraud Risk Assessment to identify potential vulnerabilities across business lines and activities for fraud, using past experiences, emerging trends & Red Flag Indicators (RFIs), etc.

f) identify areas for improvement and adaptation of the Fraud Risk Management Framework.

5.3.2.4. Reporting Requirements: The FMC shall: a) submit quarterly reports to the RMC on its activities, findings, and recommendations including the financial impact of fraud on the insurer. b) submit report of the Annual Comprehensive Fraud Risk Assessment before the Board of Directors through RMC.

c) report to the Audit Committee, in addition to the RMC, in case of all internal frauds.

5.4. Fraud Risk Identification, Mitigation and Monitoring

5.4.1. For effective implementation of Fraud Risk Management Framework, insurers shall put in place appropriate measures to identify and assess fraud risks. Based on the lines of business, activities, past experience, trends etc, Insurers shall identify Red Flag Indicators (RFIs), as applicable, for detection of frauds and incorporate them appropriately in their operations.

Such RFIs shall be reviewed regularly for their continued relevance and effectiveness in detecting fraud. (Note: Examples of RFIs may be referred in the IAIS Application Paper on Insurance Fraud.)

5.4.2. In order to ensure the identified fraud risks are mitigated, insurers shall put in place appropriate control measures with respect to each category of fraud.

5.4.3. Insurers shall implement appropriate measures for monitoring and review of fraud risks, including maintaining an Incident Database of persons convicted of or attempting fraud, conducting fraud-sensitive audits for compliance with पृष्ठ/Page 15 / 19the Fraud Risk Monitoring Framework, tracking business trends from distribution channels, continuously monitoring vendor activities for compliance with fraud prevention measures and contractual obligations, and analyzing customer grievances and complaints to detect and prevent fraud.

6. Cyber or New Age Fraud

6.1. In order to prevent Cyber or New Age fraud, Insurer shall inter alia:

6.1.1. establish and implement robust cybersecurity framework to protect against evolving cyber frauds or threats.

6.1.2. continuously monitor and strengthen systems and processes for fraud risk management, such as incident databases, customer verification, and access control.

6.1.3. utilize a team with relevant risk and technological expertise to manage cyber fraud risks across various insurance business lines.

7. Insurance Information Bureau (IIB)

7.1. In order to ensure that the data available with insurers is effectively utilized to prevent frauds in insurance sector, all insurers shall participate in the Fraud Monitoring Technology Framework, as applicable to its businesses, made available by the IIB, to help the industry to combat fraud and protect policyholders and all stakeholders.

7.2. The IIB shall, through the industry-wide database, facilitate timely threat intelligence sharing on attempted, suspected and reported fraudulent activities within the insurance industry. For the platform to be effective, suitable mechanism for identifying policyholders irrespective of insurer, such as a unique identifier, shall be adopted.

7.3. All insurers shall share to IIB the details of distribution channels, hospitals, third party vendors and fraud perpetrators blacklisted and IIB shall maintain the caution repository concerning all such details in order to safeguard the integrity of the insurance sector by preventing the involvement of those with a record of fraudulent activities.

पृष्ठ/Page 16 / 197.4. IIB, in joint consultation with the Life insurance council and General Insurance council, shall adopt unique identifier, procedure and timelines for reporting necessary details for caution repository to be maintained.

8. Framework for Reinsurance business Insurers carrying on reinsurance business or ceding insurance business, can reduce their exposure to fraudulent claims by understanding the fraud risk management systems the counterparties have in place. Accordingly, these guidelines apply mutatis mutandis with respect to reinsurance business. FRBs shall implement the framework prescribed by the host jurisdiction of their parent entity or the framework outlined here, whichever is more comprehensive.

9. Framework for Distribution Channels To ensure a comprehensive approach to fraud prevention, it is essential that distribution channels also establish an appropriate fraud risk management framework commensurate with their business size and risk profile.

10.1 Intermediary and Insurance Intermediary (except for individuals)

10.1.1 Intermediaries and Insurance Intermediaries shall recognise and understand fraud risk to their organization, including potential types and impact of frauds and take steps to minimize their vulnerability to Frauds.

10.1.2 Intermediaries and Insurance Intermediaries Board and Senior Management shall be rresponsible for establishing appropriate and

adequate fraud risk management framework and shall:

10.1.2.1 Put in place internal policies, procedures and controls to deter, prevent, detect, report and remedy frauds.

10.1.2.2 Follow their respective regulator's policy or framework, supplemented by additional controls specific to the insurance business, if its primary business is other than insurance. पृष्ठ/Page 17 / 1910.1.2.3 Take into account for types of frauds mentioned under clause 4 and relevant red flag indicators, as applicable, while framing such policies.

10.1.2.4 Put in place a mechanism to inform the concerned insurer, whenever there is a suspicion of Fraud which may also impact the Insurer, and provide all relevant details.

10.1.2.5 While framing the internal policies at the minimum include: a) Education, awareness and training to employees b) Investigation and internal reporting structure for frauds c) Procedure for reporting Frauds to Law Enforcement Agencies

(LEAs), proper coordination to meet the requirements of the LEAs and follow up with LEAs and/or court for final disposal of fraud cases d) Due diligence procedures for appointing employees/sales persons e) Whistle Blower Policy

10.2 Distribution Channels (those not covered under 10.1):

10.2.1 Distribution Channels (those not covered under 10.1) shall comply with the insurer’s anti-fraud policies, procedures and controls.

10.2.2 Whenever there is a suspicion of Fraud which may also impact the Insurer, the same shall be informed to the Insurer providing all relevant details.

11 Training, Education and Awareness Training, education, and awareness are vital for strengthening fraud prevention efforts. In this regard, insurers, intermediaries and insurance intermediaries, as applicable, shall conduct:

11.1 Regular fraud awareness programs to educate policyholders and the general public about the risk of fraud and how to prevent and protect against it.

11.2 Periodic training programs, as appropriate: पृष्ठ/Page 18 / 1911.2.1 To the functions being carried out for the employees and the senior management including the board members.

11.2.2 To distribution channels on fraud risk management.

12 Reporting

12.1 Insurers shall report incidents of fraud to Law Enforcement Agencies and/or other relevant agencies subject to applicable laws

12.2 Insurers shall file annual returns with Authority in forms FMR-1 placed in Annexure I within 30 days of close of the financial year.

12.3 In the event of fraud committed by distribution channels registered by IRDAI, the insurer shall promptly escalate and report the matter to IRDAI without delay.

13 Repeal and Savings

13.1 These Guidelines, upon coming into force, shall repeal the Insurance Fraud

Monitoring Framework issued vide ref: IRDA/SDD/MISC/CIR/009/01/2013 dated 21st January 2013.

13.2 Unless otherwise provided by these Guidelines, anything done or any action taken or purported to have been done or taken in respect of the Insurance Fraud Monitoring Framework mentioned in clause 13.1 above shall be deemed to have been done or taken under the corresponding provisions of these Guidelines.

हस्ता / Sd/- (र्ी िी एस रमेश / DVS Ramesh) मुख्य महाप्रबंिक (बीमा समािेश और विकास विभाग) CGM (Insurance Inclusion and Development Department) पृष्ठ/Page 19 / 19